氏名

（フリガナ　　　　　　　　　　　　　　）

□会員　□賛助会員　□非会員

職種

所属

希望連絡先住所

（〒　　　　　　　　　　　　）

Tel                         

Fax

　分科会

希望コース

(□にチェックを入れてください)

会員・賛助会員４．０００円　　　非会員５０００円

□司法コース（終日）

□教育コース（終日）

□発達障害（終日）

午前

午後

□スキルアップA
□スキルアップB
□人格障害；不安障害のSST

□訪問看護でのSST

□デイケア、作業所、地域でのSST
□課題設定困難な時のSST（べラック等）

□退院支援のSST（モジュール等）

□家族のSST
□就労支援

□医師コース　□会員7.０００円　□非会員８.０００円

　□認定講師コース　会員のみ１２．０００円

懇親会（３．０００円）　□参加　　　　　　　□不参加

振込先：　福岡銀行　　けやき通り支店　　（普）２６１７１３　　　第１２回SST経験交流ワークショップ